北京市启动耗联动综合改革，取消用耗材加成。图为北京天坛院门收费处工作人员在工作。

　　新华社记者 张玉薇摄

　　因持续心房颤动伴慢心律，今年54岁的陈先生住进北京某院。生给他植入了一枚除颤仪，这个小小的进口除颤仪原价超过15万元，经招标采购省下2万多元。陈先生感叹：“现在耗材的‘水分’太大。”据统计，一年来，京津冀联合采购心内管支架等六类耗材，价格平均下降15%，节约用耗材费用约5.5亿元。

　　耗材采购全程公开，挤干的是价格“水分”，却挤不掉机制“水分”——用耗材加成。长期以来，允许院在耗材进价的基础上加收一定比例的提成，用来弥补院的收入。为了获得更多提成收入，生偏好高值耗材，耗材“水分”难挤干。

　　从6月15日起，北京市近3700所机构取消用耗材加成，平稳运行100多天。告别以耗材养，真的能让双方都受益吗？

　　耗材零加成

　　取消用耗材加成，与取消品加成是一样的逻辑，就是切断院扭曲的利益链条

　　深的北京儿童院依然忙碌。新生儿重症监护室收了一名急剖产新生儿。孩子后6小时发现疸，越来越重，后确为Rh溶，需要立即换。经过及时救，儿终于平稳。北京儿童院新生儿中心主任明燕介绍，对比收费清单，从用耗材变化来看，儿用的氧饱和度头、输液留置针等费用有所下降，相比改革前减少65.6元。

　　北京耗联动综合改革正式实施，这意味着，北京市近3700所机构取消用耗材加成，直接按采购价收费。此前，院对500元以上的耗材按照进价的5%加价，500元以下的按照进价的10%加价。据统计，综合改革实施100多天以来，完成门急量6200多万人次，出院140多万人次。检验收入、卫生材料和费占比分别下降0.3、0.9和1个百分点。机构信息系统顺利切换运行，品耗材供应稳定。

　　“取消用耗材加成，与取消品加成是一样的逻辑，就是切断院扭曲的利益链条。”中国社科院经济所研究员、公共经济学研究室主任王震分析，取消品加成，品占费用比例逐年下降，但用耗材尤其是高值耗材却快速增加，部分消了品降价取得的成效，总费用仍在继续增长。不取消耗材加成，生偏好选择价格高的耗材，院获得更高的收益，终由者来埋单，造成费用的虚高。取消耗材加成，目的是减少院逐利的冲动。

　　北京市这次取消机构用耗材加价政策，是按照“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”“五个一”联动改革，即在取消耗材加成的同时，降低大型仪器设备开展的检验项目价格；提升中、理、精、康复、手术等体现务人员劳动价值的项目价格；实施用耗材联合采购和品带量采购；改善服务，加综合监管。

　　北京市卫健委主任雷海潮表示，取消品耗材加成、降低部分检验费用，就是让开、使用用耗材等环节不再给机构带来额外利益。实施耗联动综合改革，用耗材加价销售机制不复存在，机构追求用耗材收入的逐利机制将被破除。

　　院亏空如何补

　　在给院收入做“减法”的同时，公共财政应当做“加法”，对院给予适当补贴

　　选择开放手术还是微创手术？

　　一道难题摆在中国中科学院望京院脊柱二科主任杨克新面前。

　　13岁的小胖体重接近200斤，坐不住，走不了，没办法正常学习生活，问题出在腰椎上。小胖去过多家院，断为腰椎间盘突出症，因过度肥胖，微创手术难度大。生建议做开放手术，手术难度小，但者创伤大、恢复慢，还影响今后的活动。对于像小胖这样的非保者，光一颗钛合金螺钉就得8000—9000元，加上其他内置固定物等材料费5万多元，整个手术费用大约6万元。而做微创，手术操作难度大，但对者来说，不仅伤口小，还能节约将近4万元的费用。杨克新仔细研究，复讨论，权衡再三，决定采用微创手术。这样难度相当高的手术，更加考验生的术，终在椎间孔镜下摘掉突出并骨化的髓核。手术很顺利，小胖1周后就出院了。

　　出院的小胖并不知道，让他少花钱、少受罪的手术，并没有给院带来更多的收益。选择有利于人难度更高的手术，院而少收入2000多元。

　　在杨克新看来，服务定价“重物轻人”。例如，做腰椎手术，1个节段和3个节段所花费的时间不同，生所承担的风险也不同，但收费却是一样，生不是靠技术吃饭，而是靠高值耗材的加成生存，无法体现生的劳动价值。

　　取消品和用耗材加成之后，劳务技术会成为院收入的主要来源吗？王震分析，目前，服务价格偏低，无法体现生劳动价值。尊重生的劳动价值，就要改革服务定价机制，形成合理的生薪酬制度。

　　北京市卫健委新闻发言人高小俊说，北京现行的服务价格，大部分服务项目依然在沿用1999年制定的价格。随着技术的突飞猛进，服务的成本明显变化，20年前的价格水平已无法体现当下服务的价值。

　　2017年开展分开改革时，北京市规范和调整435项服务价格，只动了一小部分。本次耗联动综合改革，对6000余项服务项目进行了调整规范。北京学会成立31个工作组，组织全市70余家院的300多名学和管理专家直接参与。历经一年半的论证，研究形成规范的专家建议。

　　方案初步形成后，在300余家机构进行了多轮模拟测算，验证方案的合理、可行。此次改革的服务价格有升有降，中、理、手术等体现务人员劳动价值的项目价格上调，大型用设备检验项目的价格降低。牵一发而动全身的改革，既要补齐取消加成后机构的亏空，还不能加重百姓的看负担。

　　中国中科学院望京院院长朱立国说，院每年骨科耗材费用超过1亿元。取消耗材加成的收入，主要通过服务价格的调整来弥补。院的收入不再依靠卖品、用耗材，占比及耗材占比下降，服务收入占比提升，费用发生结构变化。这将有利于扭转服务价格“脑体倒挂”，从而更好地发挥中。

　　北京市保局提供的数据显示，改革实施100多天以来，基本保险运行平稳，保障有力，城镇职工和城乡居民保基金支出208.8亿元，保基金支出符合政策设计。保报销封顶线的提高和大保险报销比例的提高，有助于控制参保者费用负担。

　　“取消耗材加成，不能让院因此失。”王震提出，在给院收入做“减法”的同时，公共财政应当做“加法”，对院给予适当补贴。改革服务价格，只是补偿收入的一条渠道，还须加大财政补偿力度，保持公立院的公益。

　　不少人担心，取消耗材加成，明扣是不是会变成暗扣，取消的加成会不会落到者身上。王震认为，耗材加成的取消，增加了生和院由此获取收入的难度。耗材加成是明扣，经允许的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定价中，暗中返还给院或生，这就是暗扣，是一种非法收入。消除暗扣滋生土壤，本之策是让生拿到体面的光收入。

　　国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪表示，在巩固破除以补改革成果的同时，进一步全面取消用耗材加成，腾出空间用于调整服务价格，体现务人员的劳务价值，推进公立院薪酬制度改革，让广大务人员得到有尊严的报酬。

　　降耗增效靠改革

　　耗联动改革，不是一项改革举措单斗，而是一套综合改革的组合拳

　　60多岁的扎西来自西，他双手麻木，颈椎失稳，坐着轮椅来到望京院。经脊柱二科银河生断，扎西的是脊髓型颈椎，常规方式是手术。综合考虑老人的身体况等因素，手术并非佳方案，团队为其制定了个化方案，服用中益肾养髓方，配合针灸，加大四肢康复训练。整个过程中，唯一的耗材是者网购的价值100多元的颈围，防止低头及坐车时加重对脊髓的刺激。经过不到1个月的，老人拄着拐出院了。

　　“做该做的手术，不做想做的手术。”取消耗材加成，朱立国将院的发展思路定位为“降耗增效”，用和消耗资源越少越好，不能为了手术而手术，要把人效与耗占比挂钩，让者的更加合理规范，用少的花费好者的疾。

　　耗材变为院成本，尽量减少无用的成本，这无疑对生提出了更高的要求。不少生只会做手术，不用耗材就不会。朱立国提出，要做中国式骨伤科生，针对不同的适应证，既会做西手术，也会运用中手法，让生掌握更多的技术，解决临床遇到的各种难题。手术要严格掌握适应证，无手术指征的者尽量采取非手术法。以骨科为例，70%腰椎间盘突出者没有明确的手术指征，适合手术的只占30%；颈椎疾只有10%适合手术，非手术法有效率在90%以上。生工具箱中的工具越多，耗材的使用就越少，老百姓的看负担就越低。

　　实现降耗增效，核心是成本控制，这离不开保制度的配套改革。同一种疾，中只需要上千元，而手术却需要上万元。根据实际花费况，保实报实销，这并不能鼓励生节约费用，不利于提高技能和创新临床方法。朱立国建议，推广按种收费办法，对于同一种，不同的方法，报销相同的费用，可以鼓励生节约成本，专注于提高效。据悉，2011年我国启动了按种收费方式改革试点，目前公布种目录320个。

　　取消品和耗材加成之后，院如何增加收入？北京天坛院常务副院长王拥说，加临床科研成果转化，也能为院带来可观的效益。作为北京市研究型房建设的批试点单位之一，北京天坛院预留350张床位用于研究型房建设。王拥说：“从外观上，研究型房和普通房并无不同，但研究型房承担了重要的科研使，重构新型临床研究体系。科研不能只产出论文，要用顶级科研产出转化为临床成果，用科研产出补贴临床，让创新引领院发展，服务百姓健康。”

　　北京耗联动改革，不是一项改革举措单斗，而是一套综合改革的组合拳。雷海潮表示，北京地区机构放弃规模扩张和资源消耗的统院发展方式，取而代之的是改善服务、提高效率、控制成本，为百姓提供更加满意的服务。

　　链接

　　7000余家机构取消用耗材加成

　　据不完全统计，目前，我国已有福建、安徽、天津、广东等近20个省市超过7000家机构取消用耗材加成。

　　2017年8月，国家卫计委等部门印发《用耗材专项整活动方案》，对用耗材生产、流通和使用环节存在的突出问题进行集中整。

　　2017年国家发改委等部门印发《关于全面深化价格机制改革的意见》明确提出，取消耗材加成，高值耗材纳入服务项目包降价。

　　2019年5月29日，中央全面深化改革委员会第八次会议召开，通过《关于理高值用耗材的改革方案》等重要文件。会议指出，高值用耗材理关系减轻人民群众负担。要理顺高值用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和服务执业环境，推动形成高值用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的理格局，促进行业健康有序发展。

　　目前，高值用耗材统一编码在国家保局官网上线试运行，规范用耗材的分类目录，实现了“一品一码”。凡是产品信息不按照统一的分类和编码进入保系统的，不能在各省和国家平台上招采，保也不会予以支付。

　　（夏维兰整理）

　　《 人民日报 》（ 2019年10月18日 19 版）