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人民网北京11月28日电(尹莉娜)前不久,一起“沈骗保案”的曝光引发了的烈响,同时也再次揭开了国家保基金长期遭到蚕食的冰山一角。近年来,各类骗保圈套在全国各地院、店时有发生,专业骗保中介大行其道。保诈骗缘何而起、因何猖獗,百姓的“保钱”未来又该如何保?人民健康对此进行了深度梳理与采访调研。
花样百出伸向保基金的“诈骗手”
城乡居民保是老百姓的“保钱”,是我国为满足劳动者时的基本保障需求而建立的保险制度。为了让老百姓在看、住院时都能用上这份“保钱”,国家每年投入了大量的财政资金,仅2017年全国财政卫生支出预算就超过1.4万亿元,保覆盖人数突破11亿。
然而在保基金为老百姓带来实惠的同时,近些年来,一些有组织、大数额的保骗局却频频被曝光。这些“手”为谋取利,置国家法律法规与群众利益于不顾,采用的手段花样百出,以终达到其“骗保”目的。在已经破获的数起骗保案件中,往往牵涉人数众多,套路也“五花八门”。
早在2009年,重庆市秀山县就通报了一起新农合基金诈骗案,涉案人数达28人。从2007年12月到2009年5月,该案共利用303人的新型农村合作证和或户口本,编造住院收费收据、院疾证明书、院住院费用明细清单、务工证明等虚材料,骗取国家新型农村合作基金近450万元。
2011年,新农合制度取得新进展,新农合政策范围内的住院费用报销比例由60%提高到70%左右,高支付限额从3万元提高到不低于5万元。然而,在新农合这块糕越做越大的同时,伸向糕的“手”也越来越多。在随后的几年中,云南、吉林、湖南等多地先后曝出不同程度的新农合欺诈骗保案。人民健康梳理发现,从县院到乡镇卫生院、村卫生室再到立院,全国多个省份的农村地区仍存在不同程度的套骗新农合资金行为。如国家审计署2011年2月公布的“45个县市区新型农村合作基金审计结果”显示,全椒县等5个县的有关部门挪用新农合基金2738.18万元,舒城县等6个县的新农合经办机构虚报参合人数4925人,套取财政补助资金37.3万元。
在新农合基金屡遭“手”的同时,城镇保障基金也未能逃出不法分子的蚕食。各地还衍生了过度检查、超量开、虚增者住院天数、手术、用等五花八门的骗保“套路”。
更为骇人的是,某些地方甚至出现了专业的骗保中介,大规模诱骗参保群众加入骗保行列,这些行为甚至在当地成为“公开的密”。
今年11月14日,沈两家院花钱雇佣退休老人住院,骗取国家保费用的问题被央视曝光。当地多位退休老人在骗保中介介绍下,到院“挂床”住院,事后可得到几百元的好处费。而院从其保账号中套取的资金则是几千甚至上万元。经审查,这起骗保案依法唤相关人员242名,刑事拘留涉案嫌疑人37名。
涉嫌诈骗利用无知触碰“法律红线”
骗保案件频发,涉案人员众多,参保百姓成为多次“挂床”的“专业人”,究其原因,与群众对于保诈骗的法律认识薄弱不无关系。
北京盈科律师事务所合伙人律师姚志明分析指出,院利用一些群众占便宜、贪小利的心理,着免费体检、免费发、免费住院的幌子,以惠民为名、骗保为实,而得了好处的群众不会举报揭发,群众监督失灵。出于各自的考虑,形成利益共同体,对外瞒骗保事实。
事实上,参与上述各种形式的骗保都已触碰法律的红线。“骗取社保的罪行为将以诈骗罪论处,在《刑法》和《保险法》中都有相关规定。”姚志明称。
尽管在早年间,有关部门执法时的确存在对这类违法罪行为如何适用法律认识不一致的问题,有的按诈骗罪追究刑事责任,有的给予行政处分,有的在追回保险金或者待遇后不予处理。但自2014年4月起,全国人大常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释明确规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、、工伤、失业、生育等保险金或者其他保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公财物的行为。
根据《刑法》第二百六十六条规定,诈骗公财物,数额较大的处三年以下的有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额别巨大或者有其他别严重节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。
《保险法》也规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取保险待遇的,由保险行政部门责令退回骗取的保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
今年2月,广西贺州发生一起伪造住院材料骗取新农合资金案中,12名涉案者骗取保费用140余万元,被判有期徒刑并依法分别判处罚金,高获刑13年。姚志明提醒,“要加大宣力度,让广大群众知晓骗保行为是违法行为甚至是罪行为,不要因为无知和贪走上罪的道路。”
多措并举从严整仍需“重拳出击”
国家保基金作为百姓的“保钱”,一方面要群众主动“自保”,拒绝参与欺诈骗保行为、自觉举报相关不法分子;另一方面,离不开有关监管部门的从严理、重拳击。
11月19日,北京市朝区的赵女士到呼家楼第二社区卫生服务中心针时,被要求出具本人社保卡。有慢的赵女士每周都会在这里定期针,过去,只要拿着早前开好的注射单就可以注射,护士告诉她,“这是为了防止盗用社保卡,利用保替他人开等。”
基层卫生服务中心加就者与社保卡的一致确认,是近期整个服务体系严欺诈骗保行动的缩影。
今年9月,国家保局联合国家卫健委、公安部及监局四个部门共同开展了击欺诈骗取保障基金专项行动,这是今年5月国家保局成立以来的第一个专项行动,也是保制度建立以来第一次专门击骗保行为的全国专项行动。与此同时,人社部10月发布了《保险领域严重失信“名单”管理暂行办法》的征求意见稿,拟将以欺诈、伪造证明材料或者其他手段参加、申报保险和骗取保险待遇或保险基金支出的单位和个人列入社保“名单”。11月21日,国家保障局建立击欺诈骗取保障基金举报励机制,公布了保局及全国32个地方击骗保专线举报电话,并在全国范围部署击欺诈骗取保障基金专项行动“回头看”。
人民健康从保局获悉,在过去约三个月的专项击行动中,各地工作取得了初步进展:吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理,拒付违规金额1000余万元;天津市暂停或解除了与92家定点机构的服务协议,追回基金近1800万元,罚款2000余万元;河北省唐山市公开通报84家市本级定点机构查处况,40家被暂停保服务;山西省处理违规机构309家,处理违规零售店653家,追回保基金151.35万元。
而对于沈骗保一案,保局监管组牵头人华波坦言,该案的发生,既表明了专项行动的必要,也映出保基金监管仍有很多漏洞,离中央的要求和群众的期待还有很大差距。因此,保局再次在全国范围部署专项行动自查工作“回头看”,重点聚焦三类行为主体:一是机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员保障卡、伪造文书或票据、协助参保人员套取保基金、虚记或多记服务费用等行为。二是零售店,重点查处串换品,刷卡套取基金等行为。三是参保人员,重点查处通过票据作骗取基金等行为。
在地方上,不少省市利用高新技术创新监管的实践亦值得借鉴。今年5月,武汉300家保定点零售店实现品信息的全流程可追溯,一旦发现品销售或购买异常,系统即可马上定相关机构和人员;7月,上海多家定点店及部分家定点机构试点建立了人脸识别智能监控系统,可快速找出违法行为人图像,并据此移送给公安部门处置;而厦门、河北、浙江、福建等省市则为定点机构安装了24小时不间断实时监控的全天候高清“天眼”系统。
保基金监管急在标,重在本。在四部门联合击、人社部建立骗保名单、地方出台创新监管的同时,姚志明还建议,对保基金监管出台相关法规。
“目前来看,上海、天津、湖南等地,都出台了专门的保险服务监督管理办法,从法律法规层面化保监管职责。”姚志明表示,出台专门的监管法律法规是形势所需,也是进一步完善监管职能的有效措施,是非常有必要的。
而不久前国家保局召开的专题新闻发布会上,有关负责人同样表示,要加快保监管立法,完善智能监控体系,实行部门联动,加快建立保基金监管长效机制。